Повторение Шаса: миф, метафора и заблуждение

Знаменитый и спорный психиатр отверг психическое заболевание.

Нет фигура в истории американской психиатрии не оказалась более спорными, и, возможно, более неправильно, чем в конце Томас Сас. Самый известный из его классика 1961 года «Миф о психическом заболевании: основы теории личного поведения», Саз был плодовитым писателем из 35 книг и бесчисленных статей, публикуемых вплоть до его смерти в возрасте 92 лет в 2012 году. Он служил всем своим карьера профессора психиатрии в Государственном университете Нью-Йорка. Медицинский центр Upstate в Сиракузах, был удостоен звания выдающегося пожизненного сотрудника Американской психиатрической ассоциации и в свое время был самым известным психиатром в Америке.

Jennyphotos, used with permission

Томас С. Саз, доктор медицины, на своем 90-летие в Лондоне.

Источник: Jennyphotos, используемый с разрешения

Это эссе является попыткой осветить некоторые из основных утверждений Саса о психическом заболевании, выявить некоторые распространенные заблуждения о Сасе и его идеях и предложить некоторые личные размышления о сасанской идеологии и психотерапии. Я написал и преподавал Саса в течение нескольких лет и поддерживал постоянную частную практику контрактного психоанализа, в частности, благодаря вкладам Саса. У меня была личная переписка с доктором Сасом во время обучения в аспирантуре и с ним в начале моей работы.

Сюжетные идеи Саса по психиатрии и психическим заболеваниям можно резюмировать следующим образом. Во-первых, психическое заболевание является метафорой человеческих проблем в жизни, выражаемых как «симптомы» через соматический протоязык. Нет никаких биологических тестов на психическое заболевание; таким образом, психическое заболевание – это не болезнь в буквальном смысле. Во-вторых, следует, что если психическое заболевание не является буквальным заболеванием, то люди не должны лишаться свободы и ответственности во имя психического заболевания. Сас выступал против всех форм недобровольного обращения и защиты безумия. Социологически он рассматривал психиатрию как санкционированный государством механизм социального контроля и всемогущую угрозу гражданской свободе. Он назвал эту связь между правительством и психиатрией «Терапевтическое государство».

Важно отметить, что взгляды Саса по психиатрии были под влиянием его либертарианской политической идеологии, сформированной как ребенок, выросший в Будапеште нацистской эпохи. Во время своего пребывания в психиатрической больнице, а затем во время психоаналитического обучения, Саз избегал всех контактов с непроизвольными психиатрическими пациентами. Он никогда не совершал пациента невольно в больницу и никогда не назначал психиатрическое лекарство. Морально противостоящая принуждению в психиатрии, Сас поддерживал частную практику психоанализа, где он практиковал то, что он называл «автономной психотерапией», изложенный в его книге «Этика психоанализа» 1965 года.

Сас написал свои ранние сочинения в то время, когда более полумиллиона американцев были заперты в государственных психиатрических больницах – многие из них на всю жизнь. Нарушения психиатрической приверженности были распространены. Основные гражданские свободы психических пациентов были отклонены. Эти реалии привели Саса вместе с Джорджем Александром и социологом Эрвином Гоффманом создать в 1970 году организацию под названием Американская ассоциация по упразднению недобровольной психиатрической госпитализации.

Историки психиатрии отмечают, что ранняя работа Саса, в частности, привела к массовой деинституционализации психиатрических пациентов в 1960-х и 1970-х годах и к более широкому юридическому признанию их прав и гражданских свобод.

Следует также отметить, что Томас Саз был первым американским психиатром, который выступал против классификации гомосексуализма как психического расстройства, и хотя Роберту Спитцеру часто приписывают удаление гомосексуализма из DSM, именно Саз, который первоначально бросил вызов психиатрическая медицина человеческой сексуальности почти 20 лет назад.

Несмотря на то, что многое о Сасе было написано как в основных академических кругах, так и в антипсихиатрических кругах, существуют заблуждения, особенно в том, что касается взгляда Саса на природу психического заболевания. Следует надеяться, что исследование этих идей даст некоторые общие основания и проливает свет на вклад, который Саз предложил на протяжении более 50 лет. Затем я буду предлагать некоторые проблемы и личные размышления как практикующего психоаналитика.

Саш часто утверждает, что отрицал реальность психических симптомов, но тщательное прочтение его работ показывает, что это неправильная характеристика. В то время как Саз не видел психических симптомов как нечто, что случается с человеком, как и при физическом заболевании, он признал, что они могут причинить большие страдания, даже если они руководствуются собственными мотивами человека. Его идеи в этом смысле на самом деле были очень похожи на Фрейда, который сам утверждал, что психические симптомы возникают из-за психологического конфликта и часто проявляются символически как средство общения. То, что Фрейд называл «бессознательным», Саз назвал «неподтвержденным». Фактически, Саз (1965) утверждал, что его «автономная психотерапия» была расширением и уточнением первоначального видения Фрейда для психоанализа.

Вера Саса в полную свободную волю – даже у пациентов, считающихся психически больными, побудила его концептуализировать психическое заболевание как результат непризнанных внутренних мотивов. Это убеждение наиболее ярко выражено в его заявлении: «Люди часто говорят, что тот или иной человек еще не нашел себя. Но самость – это не то, что можно найти; это нечто создающее »(Szasz, 1973, стр. 49).

Психиатрические пациенты, неспособные выразить себя обычными способами, прибегают к «соматическому протоязыку», который интерпретируется психиатрами как «симптомы психического заболевания». Метафора психического заболевания буквализована, и, как говорят, пациент страдает от болезни нервной системы, несмотря на то, что ни одна гистопатологическая или патофизиологическая аномалия никогда не была постоянно продемонстрирована у пациентов, которые, как говорят, были психически больными.

Чтобы лечить человека, страдающего психическими заболеваниями, необходимо поддерживать и расширять самоопределение пациента. Поскольку определяющей чертой всего психического расстройства является потеря чувства контроля, лечение должно быть сосредоточено на восстановлении автономии пациента. Для Саса это не могло быть достигнуто путем принятия контроля за жизнью пациента или его поведением – даже в тех случаях, когда пациент представляет угрозу для себя или других. Действительно, это основная предпосылка версии психологии Саса – пациент все время несет ответственность за себя.

Применение Саша в теоретико-теоретических принципах лечения психических заболеваний имеет подобие подхода, выдвинутого психиатром Эриком Берном, автором, наиболее известным из бестселлеров 1964 года «People People». На самом деле Берн очень удачно цитирует Саша в этой классической книге. Я писал в другом месте о совпадении между транзакционным анализом Берна и договорным психоанализом Саса (см. Ruffalo, 2017).

В то время как Саз утверждал, что психические расстройства являются лишь метафорическими заболеваниями, он никогда не закрывал дверь полностью на возможность того, что однажды биологическое происхождение психического расстройства станет известно. Однако он настаивал на том, что как только физическое происхождение психического расстройства станет известно, оно перестает быть психическим расстройством и вместо этого становится классифицированным как неврологическое заболевание. Для Саса лишить кого-либо свободы предполагаемого заболевания равносильно тюремному заключению.

Это приводит нас к теоретической возможности того, что то, что называется шизофренией, например, вызвано еще не обнаруженным физиологическим заболеванием мозга. Szasz (1976) назвал шизофренией «священным символом» психиатрии, потому что он считал это постсоветским оправданием, морально и философски, как для использования принудительного лечения, так и для классификации психиатрии как отрасли медицины. Если шизофрения, предположительно, является заболеванием мозга, оправдает ли это принудительное лечение? Кроме того, становится ли сущность заболеванием только тогда, когда ее патофизиология станет известна?

На протяжении всей своей карьеры Сас утверждал, что даже если шизофрения оказалась болезнью мозга, это не отрицает его аргументацию в отношении метафорического характера психических заболеваний, и это также не оправдывает непроизвольное лечение, поскольку пациенты с неврологическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона, не могут легально лечиться против их воли.

Но психиатр Рональд Пиес, ученик Саса в 1980-х годах, а теперь профессор кафедры психиатрии в SUNY Upstate и Tufts, утверждает, что утверждения Саса о психических заболеваниях основаны на нескольких концептуальных ошибках. Пикс (1979) утверждает, что Саз ошибочно приравнивает метафоричность к ложности. Просто потому, что что-то описывается с использованием метафоры, логически не следует, что это неточное описание состояния дел в мире. Если психическое заболевание действительно является метафорой – и Пири не думают, что это так – человек, который, как говорят, психически больной, может все еще болеть в буквальном смысле.

Pies (1979) также указывает, что утверждение Саса о том, что психическое заболевание и болезнь мозга являются взаимоисключающими категориями, противоречат медицине. Многие неврологические заболевания проявляются с психическими симптомами, а некоторые психические расстройства, такие как болезнь Альцгеймера, известны невропатологией, но остаются классифицированными как психические заболевания. Открытие того, что все психические расстройства на самом деле являются болезнями мозга, не устранит категорию «психопатология», равно как и не снизит использование психотерапии или уместность термина «психическое заболевание».

Кроме того, Пикс утверждал, что позиция Саса о значении «болезни» была вызвана неправильным пониманием и непониманием работы немецкого патологоанатома Рудольфа Вирхова, которого Час часто цитировал. В то время как Вирхов, безусловно, рассматривал поражения и клеточную патологию как основу конкретных заболеваний, неясно, что он видел такую ​​патологию, как приравнивание болезни к более широкому, концептуальному смыслу. Разумеется, Вирхов видел болезнь как страдающих людей, а не просто органов (Pies, 1979).

Блеск Саса заключается в том, что он указывает на многочисленные притязания на психиатрию, риск психиатрического диагноза как межличностного и политического оружия, а также на применение теоретико-теоретических принципов психотерапии. Никто в истории психиатрии не выступал более неустанно за гражданские свободы психически больных, и никто не оспаривал (часто ошибочную) обычную психиатрическую мудрость более умело, чем Томас Саз.

Когда психиатрия практикуется последовательно, как это почти всегда бывает, она может принести много пользы. В отличие от некоторых других, связанных с так называемым движением против психиатрии (которое Саз постоянно отрицал), Саз никогда не пытался запретить психиатрию или психиатрическое лечение. Вместо этого он считал, что люди должны оставаться свободными искать любую помощь, которую они желали.

Но непоколебимое сосредоточение Саса на автономию и самоопределение психиатрических пациентов, возможно, парадоксально сказалось на лишении их свободы. Вместо полмиллиона в государственных психиатрических больницах у нас теперь есть 350 000 психически больных в тюрьме и 250 000 бездомных – большинство из них не могут получить достойную помощь, даже если они этого хотят. И растущие исследования по патофизиологии тяжелого психического расстройства рисуют более сложную картину, чем позволял Саз.

Шестьдесят лет назад Томас Саз сделал профессию и мир – отличный сервис, указав на грубые злоупотребления властью, совершенные во имя психиатрического лечения. Его влияние на гуманное отношение к психически больным навсегда изменило ландшафт американской психиатрии. Но его утверждения о природе психического заболевания, по-видимому, основаны на ошибочных логических и эпистемологических предположениях. Кажется, что они противоречат клинической реальности.

Рекомендации

Pies, RW (1979). О мифах и контрмитах: подробнее о сасианских заблуждениях. Архивы общей психиатрии, 36 (2), 139-144.

Руффало, ML (2017). Значение психического заболевания. Международный журнал экзистенциальной психологии и психотерапии, 7 (1). Опубликовано 25 апреля 2018 года. Получено с http://journal.existentialpsychology.org/index.php/ExPsy/article/view/217

Szasz, TS (1961). Миф о психическом заболевании: Основы теории личного поведения. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Харпер и Роу.

Szasz, TS (1965). Этика психоанализа: теория и метод автономной психотерапии. Нью-Йорк, Нью-Йорк: основные книги.

Szasz, TS (1973). Второй грех. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Якорная пресса.

Szasz, TS (1976). Шизофрения: священный символ психиатрии. Сиракузы, Нью-Йорк: Пресса Университета Сиракуз.