Представление нового DSM

Профессор Лейн с удовольствием попросил меня взять скальпель в DSM, тем более, что я был слишком молод, чтобы быть на DSM-IV, и никто не просил меня участвовать в DSM-5, и, боюсь, после всех этих сообщений в блоге , Я могу упредить любую потенциальную роль в DSM-6. Но, как сказал Уильям Джеймс, у академической профессии есть свои героические обязательства.

Для начала давайте проясним некоторые предположения и предубеждения. Я начинаю с описания двух способов взглянуть на диагноз:

Первый способ – выявить диагнозы как болезни; вторая – рассматривать их как «клинические снимки». Клинические картины воспроизводятся, хорошо описаны, общие условия, которые видят клиницисты; алкоголизм – пример. Иногда клинические картины представляют собой болезни; иногда они этого не делают. Нельзя предрешать этот вопрос; это эмпирический, а не философский вопрос.

Что касается болезни, в частности психиатрической болезни, я хорошо знаком с философскими вопросами, но я не думаю, что эту концепцию следует избегать. Существует психическое заболевание; он включает в себя аномалии мозга, выраженные через психологические симптомы. Neurosphylis – классический пример, где этиология теперь известна; этиологии шизофрении и маниакально-депрессивной болезни явно не так просты, как один инфекционный агент, но это не значит, что они не являются заболеваниями. На самом деле известно о биологии этих состояний, и они, по-видимому, очень похожи на другие полигенные заболевания с важными экологическими аспектами, такими как другие распространенные хронические болезни без единой известной этиологии, такие как болезнь коронарных артерий, диабет, инсульт, гипертония, мигрени, эпилепсии, и так далее. Это краткий комментарий по большой теме, но, если нужно, стоит расширить. (Я много писал о нем в другом месте).

Я бы сказал, что хорошее место, чтобы начать с заболеваний, которые заслуживают того, чтобы их рассматривали как таковые, в будущем DSM – это классический учебник «Психиатрическая диагностика», написанный в традиции Крепелиниана. В этой книге есть список из десяти заболеваний, которые я бы пересмотрел следующим образом: шизофрения, маниакальная депрессия, меланхолия, панические атаки, обсессивно-компульсивное заболевание, бред и слабоумие. Затем есть несколько ясных клинических состояний, описанных в течение по крайней мере столетия или более, которые являются ясными клиническими картинами (хотя и не болезнями в смысле других условий): алкоголизм, наркомания, социопатия, истерия, ПТСР, анорексия, булимия , пограничная личность, фобии. Это составляет шестнадцать условий. Число 50 не является священным, но я думаю, что будущие DSM могут прийти к консенсусу, основанному на четком клиническом опыте для других хорошо реплицированных клинических снимков: у некоторых людей есть сексуальные проблемы, которые не объясняются вышеуказанными заболеваниями, «парафилия» – это клиническая картина. Другой – невротическая депрессия (лучший термин, на мой взгляд, чем генерализованное тревожное расстройство). Также существуют биологические и научно обоснованные диагностические данные об аномальных темпераментах, которые по существу являются крайностями нормальных личностных качеств и генетически связаны с состояниями настроения: циклотимия, дистимия, гипертимия. В дополнение к этим темпераментам я бы поддержал включение нормальных личностных качеств – вместо личностных «расстройств» – объяснить крайности личности; например, модель Neuroticisim, экстраверсия, открытость к опыту (NEO).

(В стороне: Профессор Лейн прав, я согласен с концепцией темпераментов, как недавно пропагандировал Акискаль, но я не согласен с устранением понятия невротической депрессии, как я недавно опубликовал, в отличие от некоторых из прошлые статьи таких лидеров, как Akiskal и Winokur. Напротив, я думаю, что сэр Мартин Рот имел это в виду, когда предупреждал, что удаление невротической депрессии из DSM-III было серьезной ошибкой. Мой опыт таков, что некоторые анти-фармакологические и антибиполярные критики сбиты с толку: они хотят разобрать меня на основе своих предубеждений, но они находят, что я иногда соглашаюсь с некоторыми из их противников, а иногда и нет, причина в том, что я не преследую идеологию к ее логическим последствиям, я просто пытаясь выяснить, что истинно.)

Таким образом, в итоге это не составляет до 50 условий; кажется, это около 20 условий, дополненных нормальными размерами личности. Но я мог видеть добавление десяти или около того на основе хорошего клинического консенсуса в отношении клинических снимков.

    Что касается rataplan о Pharma, я уже писал об этой теме, и, по-видимому, профессор Лейн читал и знает, что я думаю об этом. Я добавлю только следующие краткие комментарии:

    Что касается отношений Фармы с DSM-III, профессор Лейн указывает на Исаака Маркса; Я стою исправленным, если его точка зрения заключается в том, что Маркс сыграл важную роль в установлении диагноза панического расстройства в DSM-III, если это то, что он нашел. Однако это один человек и одно расстройство. Основная революция DSM-III заключалась в сужении (не расширении) наиболее распространенного основного диагноза психических заболеваний в США – шизофрении. Как Pharma помогала и поддерживала этот процесс, в то время, когда антипсихотики были основным классом наркотиков, продаваемым Pharma? Основная депрессия была изобретена в широком смысле, но покажите мне связь между целевой группой DSM-III и фармацевтическими препаратами антидепрессантов до 1980 года. Я не видел таких доказательств. Я не верю, что он существует. Что касается биполярного расстройства, литий был основным лекарством с самого начала.

    В более общем плане, на усталых тантьях о врачах, получающих лекарства от Pharma, расскажите мне то, чего я не знаю. И скажите мне, как это имеет значение для будущего. Некоторые из основных игроков Pharma, включая те, которые производят полезные наркотики (например, Glaxo), полностью вытесняют деятельность ЦНС. Объясните мне: как это помогает людям с психическими заболеваниями? Если вы не думаете, что в психиатрии нет такой болезни, и никто из них не нуждается в наркотиках. Опять спирохет, и что самый эффективный психотропный препарат, пенициллин, попрошайничать. Тем, кто утверждает, что нет психиатрической болезни, и что наркотики просто бесполезны в психиатрии, у меня есть ответ на один ответ: Пенициллин. Нет, у меня есть два ответа на одно слово: литий и пенициллин

    Когда некоторые писатели начали описывать некоторые из этих отношений более десяти лет назад, это было новым и интересным. Теперь он такой же старый и старый, как еще одна диатриба против коммунизма. Ладно, мы поняли. Поверь мне, я знаю это гораздо более подробно, чем профессор Лейн. Я видел всю коррупцию, и я боролся с предвзятыми взглядами некоторых моих коллег на протяжении последних двух десятилетий, как в частном, так и на публичном. Прочтите некоторые мои научные статьи по клинической психофармакологии. Как рецензент журнала, я также предотвратил публикацию многих предвзятых бумаг, которые, вероятно, стоили довольно гроши многим компаниям в этом процессе. Я действительно сражался с этим боем, а не наблюдал со стороны. Эти откровения столь же новы, как и документы Пентагона. Я могу подумать, с моей головы, более дюжины анти-фармских книг, написанных врачами и прото-врачами одной полосы; Я не могу думать о каких-либо про-фармацевтических книгах. Коммерческая книжная индустрия прекрасно компенсирует толпу анти-Фармы, так же как и судебные адвокаты, во многих случаях с гораздо большими деньгами, чем большинство ученых из Pharma. (Я когда-либо упоминал, что адвокат по борьбе с фармацевтикой однажды предложил мне 3 миллиона долларов, чтобы присоединиться к иску?). Существуют серьезные изменения в правилах конфликта интересов; рекламная речь резко сократилась и в настоящее время гораздо более обеспечена частными специалистами без названия, чем крупными учеными; газета «Нью-Йорк таймс» публикует статью в неделю по этой теме; Сенат расследует. Давайте не будем сражаться с вчерашними битвами, игнорируя сегодняшние проблемы и риски завтрашнего дня.

    Хор Ant-Pharma уже много лет доказывает, что наши лекарства не так эффективны, как утверждают компании. Согласен. Но что теперь? Когда Pharma покинет бизнес, на горизонте не появятся новые, лучшие лекарства. (Не обманывайтесь, Марсия Ангелл ошибается: Academia и NIH почти никогда не разрабатывали никаких новых препаратов, особенно в психиатрии). Как это помогает больным людям снова?